....................................................................................................................................................
meno, priezvisko, trvalý pobyt  žiadateľa (tel. kontakt)

                                                                                                  Okresný úrad Lučenec
                                                                                                  Odbor VVS
                                                                                                   Námestie republiky 2
                                                                                                   984 01  Lučenec

Vec:
Žiadosť o povolenie  zmeny  mena / priezviska (pre maloleté dieťa) 

Podpísaný (á)................................................................................... rod. ................................... 

dátum narodenia............................ miesto narodenia ............................ okres ........................... .
 rodné číslo................................................ stav......................................   

štátne občianstvo..............................................

bytom........................................................................................................................................

číslo OP: ...............................................................vydaný dňa: ..............................................

žiadam o povolenie  zmeny  mena /  priezviska môjho maloletého dieťaťa:  

meno a priezvisko ...................................................................................................

dátum a miesto narodenia ........................................................   r. č. ....................................

bytom............................................................................štátne občianstvo..............................

na  meno/priezvisko.............................................................................................................

Svoju žiadosť odôvodňujem nasledovne:  

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
 
.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

     Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol (a), sú pravdivé a nezamlčal (a) som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý (á) trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.
     Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v žiadosti o zmenu mena/priezviska podľa zákona NR SR č. 18/2018  Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších  predpisov. Dávam súhlas na uloženie k žiadosti predložených dokladov do doby archivácie spisu na okresnom úrade.

V ................................... dňa .....................................                                                                              

                                                                                                 ....................................................
                                                                                                   vlastnoručný podpis žiadateľa 

K žiadosti je potrebné predložiť originál alebo osvedčenú fotokópiu týchto dokladov:
-	doklad totožnosti žiadateľa
-	rodný list maloletého dieťaťa
-	súhlas druhého rodiča s osvedčeným podpisom (alebo právoplatné rozhodnutie súdu nahrádzajúce 
súhlas rodiča, ak sa súhlas nepodarilo získať)
-	ak druhý rodič zomrel, doklad o jeho úmrtí
-	ak ide o maloletého staršieho ako 15 rokov, jeho súhlas so zmenou mena alebo priezviska s úradne osvedčeným podpisom a OP maloletého